聚焦醫改:切斷以藥補醫為何這么難

時間:2016-11-10 作者:天一泵業 

[摘要]多年來,以福建三明市為首的醫藥改革的經驗和成績獲得相當程度的認可,也為其他地區啃下這塊“硬骨頭”探索出了一條道路。

撰文:郭婷

“看病難,看病貴”是一直以來社會廣大群眾對醫療衛生服務行業的普遍不滿和反映。然而近年來通過國家的不斷試點試行和改進,我國的醫療改革進程已經取得了非常顯著的成績。

11月8日,由中共中央辦公廳和中華人民共和國國務院辦公廳聯合印發了《關于進一步推廣深化醫改經驗的若干意見》,這一意見的發行是對近年來我國在醫療改革領域取得的重大成績的肯定,也是對醫改當中值得借鑒經驗的回顧和總結。對于深化醫改過程中涌現出的一批勇于探索創新的先進典型,該意見將鼓勵各地因地制宜推廣。

而在各地深化醫改的過程當中,醫藥改革是其中最難啃的一塊“硬骨頭”,也是深化醫改,打通整個改革流脈過程當中最為重要和關鍵的一步。多年來,以福建三明市為首的醫藥改革的經驗和成績獲得相當程度的認可,也為其他地區啃下這塊“硬骨頭”探索出了一條道路。

醫藥是醫改的“核心癥結”

關于醫藥改革,流傳著這樣一個故事。

有這樣一門三兄弟:老大開店,老二供貨,掌握著家里“錢袋子”的老三,則專職補貼老大的顧客。這是什么奇怪的生意?怎么還有補貼?

這個“老大”叫醫院,“老二”叫醫藥,“老三”叫醫保。

家門分戶后,“老二”想賺錢,賺更多的錢。于是,便扯上“老大”,通過各種包裝,把一種藥變成五花八門的十種、百種,再借“老大”的手賣給患者,反正有“老三”在“兜底”;看著“老二”一副包賺不賠的神態,“老大”也不甘落后,除了幫著多賣藥,還濫做檢查、濫用耗材。最終,“顧客”受不了了,“老三”也兜不住了。

其實,可以看出,這不止是個故事,也是“藥價高”“看病貴”病因的真實圖譜。而在這個圖譜當中,老二“醫藥”是核心癥結。只有斬斷醫藥與醫院之間的利益鏈條,才能使藥價“降溫”,解決民眾看病貴的問題。

醫藥改革的先行者:切斷以藥補醫的老路

“全國醫改看福建,福建醫改看三明?!边@是當前國內醫改圈內普遍流傳的一句話。

作為昔日中央紅軍長征的四大出發地之一,位于福建省西北部的三明市,地處山區,經濟發展薄弱,財政困難。而就是這樣一個邊陲山城,卻拿出了“紅軍不怕遠征難”的勇氣與魄力,闖出了一條獨特的醫改新路子,成為了醫藥改革的先行者。

破除以藥補醫機制,切斷公立醫院以藥補醫的老路

2016年8月25日,下午4時許,三明市第一醫院門診大樓大廳內,墻壁上掛著一個巨大的LED顯示屏。屏幕上滾動公示著醫院醫療服務價格和醫藥價格,以及生產廠家等信息。

這是福建三明市從2012年開始就實行的以醫藥、醫療、醫?!叭t聯動”為主要內容進行醫療改革的第一步,也是最為關鍵的一步:對醫藥流通和使用環節進行整治。

為了徹底斬斷醫院和醫藥的利益鏈條,切斷以藥補醫的老路,降低藥品虛高費用,福建三明市從藥品的定價、采購到使用,對醫藥進行了徹底深入的改革。

三明市的主要舉措就是取消藥品加成,在省級招標采購的基礎上,實行藥品限價采購,從“價”上擠壓水分。嚴格執行“一品兩規”(每一種藥品采購最多只允許有兩個規格)、“兩票制”和“藥品采購院長負責制”,并實行集中配送。

據了解,和不少地方藥品零差價取15%藥品加成不同的是,三明降的不僅僅是15%加成,而是對整個醫藥流通利益鏈動刀子,上至藥品流通企業,下至開處方的醫生。

其中,“兩票制”是三明醫藥改革的重要亮點。實行從藥品生產企業(藥廠)到藥品流通企業(藥品配送公司)開一次發票,藥品流通企業到醫療機構再開一次發票。三明市通過“兩票制”壓縮了藥品流通環節,規范藥品購銷秩序,大幅擠壓了藥價虛高空間,為公立醫院綜合改革奠定了基礎。

據統計,在藥品采購新政實施之初,有69種藥品采購價比省級招標價低了50%以上,其中降幅最大的藥品單價從256元下降到7.8元。

醫療改革之后,平價醫院的單病種限價收費目錄

另外,三明市還實施重點藥品監控,規范用藥行為,嚴格控制醫師處方權和抗菌藥物使用,對輔助性、營養性、高回扣藥品的129個品規實施重點監控,就醫院的用藥情況每月進行排名,然后對排名前十位的醫院進行跟蹤和分析,如果有不合理的地方就要按照相關的制度進行整治。規范了醫療服務行為,從“量”上擠壓水分。

在醫改行業觀察人士看來,這是從制度上、源頭上遏制藥企、醫藥代表向醫務人員行賄行為的發生,嚴格控制醫師處方權,防止醫生為拿回扣而開“大處方”,以及“只開貴,不開對”。

國家衛計委衛生發展研究中心研究員應亞珍長期關注三明醫改,她在接受時代周報記者采訪時表示,三明從醫藥這塊找到了切入點,在導致醫務人員行為扭曲、醫藥費用過度浪費、費用虛高的根源上,破除了這個利益鏈條,這是改革的亮點。

三明醫改成績顯著,國家層面多次點贊“三明模式”,全國多地也興起學習三明的浪潮。當前,廣東、內蒙古、山西等一些地區已明確將效仿三明,并與三明結成采購聯盟。

打通最后一公里:改革深入農村

“沒有農民的健康,就沒有農村的小康,最后一公里一定要打通,就是讓廣大農村的農民有健康的保障”三明市醫改領導小組組長詹積富在接受中央電視臺新聞聯播的采訪中表示。

現年55歲的詹積富,被譽為是三明醫改的“操盤手”,這位正廳級的官員,曾長期在藥監系統、醫改領域工作,對中國的醫療體制有著深刻獨有的認識。

三明市醫改“操盤手”,領導小組組長詹積富

“村衛生所不僅是一個醫療點,更是鄉鎮衛生院基本公共衛生服務和基本醫療服務兩大功能的延伸;不僅是醫療服務工作站,也是集公共衛生服務、醫療服務、養老服務、殘疾人服務、民政服務等功能于一體的社會保障服務平臺,是落實大衛生、大健康的支點和載體?!闭卜e富說。為補齊民生短板,讓改革實效覆蓋到“醫改最后一公里”,三明啟動了針對基層醫療衛生機構的醫改再攻堅,把醫保延伸到村,讓群眾獲得了實惠。

作為全國首個在村級衛生所開通醫??ǖ某鞘?,三明市現有農村常住人口159.4萬人,鄉鎮衛生院122所,村衛生所1077所。 截至今年5月底,三明市已有1001個衛生所開通醫保,農民憑醫??ň涂梢栽诩议T口看病。

家住三明市尤溪縣西城鎮七尺村村民黃秀文,父親常年癱瘓在床,以前看病拿藥要跑到離家20多里外的鄉鎮衛生院。讓她沒想到的是,今年5月1日村衛生所正式開通了醫保,這樣她在村衛生所就可以享受藥品零差率供應?!翱梢栽诩议T口拿著醫??ㄏ硎茚t保了,看病非常方便,群眾非常滿意?!比魇杏认h西城鎮七尺村村民說道。

醫藥價格的降低是否存在隱患?

然而,對于曾經一度“瘋長”的醫藥價格忽然“降溫”,也有外界人士存在著一些疑慮和疑問。如果醫藥價格下跌,那么醫院的盈利從何而來?如果著力壓低藥品價格,是否會帶來藥品質量和供應的隱患?

據三明市醫改辦人士向時代周報記者介紹,三明市22家縣級以上醫院醫務性收入由2011年占總收入39%的6.8億元,增加到2015年占比65%的15.3億元;醫?;鹩?011年虧損2.08億元扭轉為2015年結余12996.8萬元。而以三明市尤溪縣西城鎮衛生院為例,2015年,衛生院業務收入664.5萬元,比改革前增加了62.1%。而過去收入中主要藥品的收入由改革前的48%降到39%。

由此,我們可以看出,醫藥價格降低了,而醫院的醫務收入和醫?;饏s增多了。其實這是三明市通過“三醫”聯動、完善醫保的方式建立了科學補償機制的結果。

福建三明市尤溪縣正在在召開鄉鎮衛生院工作匯報座談會

首先,通過“量”、“價”齊抓,擠壓藥品耗材流通使用環節的水分,為價格調整騰出空間;其次,成立醫?;鸸芾碇行?,發揮醫?;A性作用。在藥品招標采購中,醫保中心作為資金支付方,要求醫院按照“為用而采、按需而設”的原則,按通用名報送臨床用藥需求目錄,由醫保中心負責統一采購和結算,切斷了醫院與藥品(耗材)供應商之間的資金往來,大大減少了藥品浪費;最后,通過調整醫療服務價格,改革人事薪酬制度等方面的措施使得醫院的收入結構更加合理,醫?;疬\行平穩,所以醫院的運營仍然會保持平穩運行,醫務性收入將成為醫院收入的主要來源。

“拿奧美拉唑比較,中標的是省里某廠家的藥,40mg頭孢曲松,阿奇霉素都是1到2元,靜脈炎比例非常高,容易過敏,基本不敢用。門診用過一次阿奇霉素,過敏性休克了?!币晃蛔苑Q是三明醫生的網友對媒體表示。

三明著力壓低藥品價格,是否帶來了藥品供應質量方面的隱患?

7月12日,國家衛計委召開新聞發布會,推廣作為首批醫改綜合試點省份的福建醫改經驗。三明作為福建醫改的頭陣成為發布會焦點,對于爭議,也做了正式回應。

福建醫改特聘顧問、國家衛計委衛生發展研究中心研究員應亞珍表示:目前三明的做法是壓低藥價虛高部分,這種虛高主要是由流通等環節導致的,藥企在其中起到的作用有限。因此,只要這種“壓價”沒有使藥企的價格低于成本,對其收益影響不大,藥企就不存在偷工減料的動力。而且福建省衛計委醫政處處長楊閩紅表示,福建省食藥監部門對全省的中標藥品,均以“飛行檢查”方式實行非常嚴格的質量監督。根據檢查結果,藥品的質量均是合格、可信賴的。

對于有醫生、患者提出藥品過敏現象,應亞珍表示,其原因是什么還需要進一步調查。藥品質量是否是真正的原因,應從當地醫政醫管部門對藥品事故、不良反應調查、監測結果中驗證。

而對于醫改是否加劇了三明的藥品斷供情況,應亞珍表示,據其多年在醫院藥房的跟蹤調查,藥品斷供在改革前就存在,改革后,斷供情況沒有明顯變化。福建省三明市在降低“價”、“量”的同時,保證藥品供應。允許醫院對臨床必需藥品實行備案采購,確保采購品種和數量滿足患者用藥需求。嚴格審核投標企業資質,保障藥品耗材質量,防止出現中標藥品質量不高、效果不好的現象。

(本文綜合《人民日報》、《經濟日報》、央視、《時代周報》、搜狐等報道)

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